大阪府泉南市の障がい者支援施設　大阪府立砂川厚生福祉センターいぶきにおいて、令和５年５月２３日に利用者が居室内で頭部への自傷行為後に死亡した事故を受け、令和５年７月より第三者の専門家による検証会議において、事故発生要因の分析や障がい特性に応じた支援方法等の検証及び必要な再発防止策を検討し、大阪府として報告書をとりまとめましたのでお知らせします。
　本府としては、利用者の方が亡くなられたことを重く受け止め、こうした事故が二度と起こらないよう、本報告書を踏まえ、再発防止策を講じ、より一層安全管理を徹底してまいります。
　主な再発防止策は次のとおりです。

１　主な再発防止策
〇各種業務マニュアルのやむを得ない緊急時の対応の明確化
　・利用者の権利擁護に配慮したうえで、安全に問題行動を制止する基準の明確化
　・利用者の個別の障がい特性を踏まえた自傷行為時の対応手順の明確化
〇やむを得ない緊急時の支援力強化（職員への情報共有・注意喚起、具体的な支援方法の周知徹底等）
　・明確化した各種業務マニュアルの周知徹底
　・事故のリスクを回避する意識の醸成と緊急時に早期に対応する体制の強化
　・新たな支援モデルの実践
〇職員体制の工夫や夜間連携体制の強化
　・リスクが高い時間帯を分析し、突発的な状況に備え、安全に支援できる体制を検討
　・夜間時間帯の各棟連携体制の強化
〇施設環境の見直し
　・自傷行為に対応できる施設設備の改修
　・利用者の安全が確認できるよう、見守り機器の導入
　・障がいの状態像に配慮した施設環境の検討（自傷行為等を予防する環境）
〇再発防止のＰＤＣＡサイクルを徹底
　
２　問い合わせ先
　大阪府福祉部障がい福祉室
　地域生活支援課　地域生活推進グループ　柚木、阿部
　電話番号　06-6944-6671