大阪府富田林保健所において、結核の接触者健診を実施した際、本人からお預かりしていた「健康診断勧告通知書」（以下「勧告書」という。）（※）を、誤って、他の健診者に返却したことが判明しました。このような事態を招きましたことをお詫びいたしますとともに、今後、再発防止に取り組んでまいります。

１．勧告書に記載されている個人情報
　健康診断を勧告した対象者の「氏名」、「健康診断を勧告する理由」及び「健康診断の方法（胸部エックス線、ツベルクリン反応検査等）」

２． 経過
〇平成24年9月11日
　・富田林保健所において、Ａさん及びＢさんを含む計18名の接触者健診を実施。
　・Ａさんの診察終了後、担当者がＡさんに、預かっていた勧告書を返却せず、次に健診を受けたＢさんに、Ａさんの勧告書を、氏名を確認せずに返却した。
〇平成24年9月18日
　・Ｂさんから、別の人の勧告書が手元にあると、保健所に電話があった。
　・保健所において、直ちに上記の事実を調査・確認し、Ｂさんを職員が訪問し、謝罪するとともに、勧告書を回収した。
　・Ａさんについても、職員が訪問し、謝罪するとともに、回収したＡさんの勧告書を手渡した。
  
３．誤返却の原因

　勧告書を返却する際に、本人であることの確認を怠った。


４．再発防止策
(1)今後は、勧告書を預からずその場で氏名等を確認することとする。
(2)接触者健診について、業務の流れと担当者の役割を明確にし、徹底する。

※「健康診断勧告通知書」
「感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律」第17条第1項の規定に基づき、結核患者に接触した家族等について、保健所長は、結核に感染しているかどうかに関する医師の健康診断を受けさせるべきことを勧告することができることとなっている。
　健康診断に持参している方については、氏名の確認のため、勧告書を受付で預かり、診察後に返却することとしていた。
（健康診断は、結核患者に接触した後及び6か月ごとに2年間受診。）