大阪府保健所では、クラミジア病原体検査(尿検査)を実施していますが、一部の府保健所において平成25年9月末で使用期限の切れた採尿管を使用して、平成25年10月以降も検査を実施していたことが判明しました。 クラミジア病原体検査の採尿管は使用期限が切れた場合、採尿管内の試薬が劣化し、検査結果が正しく出ない可能性があります。 検査実施時に当該保健所による使用期限の確認が徹底されていなかったことや検査委託会社による採尿管の交換が円滑に行われなかったことにより、今回の事案が発生しました。 当該日に実施したクラミジア病原体検査は匿名であり、既に受検された方々にご連絡することができませんが、このような事態を招いたことをお詫びいたしますとともに、再度、受検していただきますようお願いいたします。 今後、府保健所における検査物品の管理体制の強化を図り、再発防止に努めてまいります。 記
1 使用期限切れ採尿管を使用してクラミジア病原体検査を実施した府保健所及び受検者数 〇該当府保健所及び実施日 ・寝屋川保健所(実施日:平成25年10月2日(水曜日)、10月9日(水曜日)、10月16日(水曜日)) ・八尾保健所 (実施日:平成25年10月3日(木曜日)、10月10日(木曜日)) ・富田林保健所(実施日:平成25年10月2日(水曜日)) 〇受検者数 合計13名
2 経過 〇 平成25年10月16日(水曜日) ・八尾保健所にて、クラミジア病原体検査時に使用する採尿管の使用期限が平成25年9月末であることに気がつかず、10月以降も使用し、受検者に検査結果を説明したことが判明。 ・クラミジア病原体検査実施府保健所(9府保健所)に確認したところ、その他2府保健所でも使用期限の切れた採尿管を使用して、10月以降も検査を実施し、受検者に検査結果を説明したことが判明。 〇 平成25年10月17日(木曜日) ・当該府保健所に対して、使用期限切れの採尿管を廃棄し、使用可能な採尿管に交換したことを確認。
3 原因 ・当該府保健所における性感染症等にかかる検査物品の在庫管理のチェック体制が不明瞭であった。 ・府と当該検査を委託している会社との間で取り交わしている仕様書上の在庫管理に対する役割分担が不明確であった。 4 今後の対応(再発防止について) ・今後は各府保健所毎に、検査物品を管理する職員を指定し、管理一覧表を作成の上、毎回検査前に検査物品の使用期限の確認や在庫確認を行うよう指示した。 ・検査委託会社に検査物品の交換を円滑に行う旨を仕様書上明記する。
(参考)性器クラミジア感染症とは 性器クラミジア感染症は、我が国で最も多い性感染症で、若者を中心に感染者が増えています。 感染した場合の症状は男性では、排尿痛、尿道不快感及びかゆみなど、女性ではおりものの増加などがありますが、無症状の場合も多く、感染の有無を知るためには、検査が必要です。 感染したことがわかれば、抗生物質の内服で治癒しますが、知らずに放置していると前立腺炎や子宮外妊娠、不妊症の原因にもなります。 大阪府では、クラミジア病原体検査(尿検査)を9府保健所にて実施しています。HIV検査と同時に受けると匿名・無料で検査が受けられ、結果は一週間後、保健所において説明します。
5 再検査に関する問合せ先 ・寝屋川保健所 地域保健課(電話番号 072-829-7771) ・八尾保健所 地域保健課(電話番号 072-994-0661) ・富田林保健所 地域保健課(電話番号 0721-23-2681)
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