茨木保健所と地方独立行政法人大阪健康安全基盤研究所（以下「大安研」という。）間の病原体検査依頼の過程において、個人情報を含む書類を紛失したことが判明しました。このような事態を招いたことをお詫びいたしますとともに、今後、所内の文書及び個人情報管理を徹底し、再発防止に努めてまいります。

　事案の概要は以下のとおりです。　

１．紛失した書類、当該書類に記載されている個人情報

【紛失書類】「検査成績通知書」

※病原体検査依頼に係る「検体送付書」、「検査成績通知書（控）」及び「検査成績通知書」（以下「検体送付書等」という。）は３枚綴りであり、「検査成績通知書」はこのうちの３枚目

【個人情報】 被検者３名の氏名、性別、年齢、発症日、検体採取日、症状、服薬の有無、施設名

２．経緯

○平成３０年４月２４日（火曜日）

・茨木保健所で大安研への検査依頼を行うため、担当者Ａが検体送付書等を作成後、専用逓送袋に入れ、鍵付き書庫に保管。

○平成３０年４月２５日（水曜日）

・茨木保健所担当者Ｂが、検体送付書等と検体を大安研へ搬入。

・大安研担当者は受け取った後、検体送付書等を鍵付き机の中に保管。

○平成３０年４月２７日（金曜日）

・検査結果が判明し、大安研から医療対策課を通じて保健所へメールで結果を報告。保健所は結果報告を受け、必要な対応を実施。

○平成３０年５月２２日（火曜日）

・大安研担当者が検査成績通知書作成のため、検体送付書等を鍵付き机の中から取り出したところ、検査成績通知書が無いことが判明。

〇平成３０年５月２３日（水曜日）から２４日（木曜日）

・茨木保健所及び大安研において、検査室、執務室内全域を捜索するが発見できず。

○平成３０年６月１日（金曜日）

・紛失した検査成績報告書に記載されている３名に対し、謝罪と経過の報告をし、了承を得る。

３．紛失の推定場所と原因

　紛失した書類が検体送付書等３枚綴りのうちの最終ページであることから、茨木保健所内又は大安研内において、事務処理中又は検査の過程において外れ、他の書類と混在した、或いは、廃棄書類と混在してシュレッダーによる誤廃棄処理が考えられる。なお、大安研へ搬入する際に専用逓送袋は開封しておらず、搬入途中での紛失の可能性はない。

４． 再発防止策

（１）保健所では、専用の逓送袋に入れる際に、複数の職員で検体送付書等の枚数を確認する。

また、搬入時には、保健所担当者と大安研担当者で、これまでの検体数と検体番号の照合に加えて、両者がともに、検体送付書等3枚綴りも確認する。

（２）保健所及び大安研では、シュレッダーによる誤廃棄防止のため、処分する文書については、廃棄すべきでない書類が含まれていないか、シュレッダー直前に再度、確認を徹底する。

（３）保健所及び大安研では、全職員に対して職場の整理整頓を徹底させるとともに、個人情報保護の重要性を再認識させ、個人情報の適正な取扱いを再度徹底する。

５．照会先

【茨木保健所の検査に関すること】

大阪府　健康医療部 健康医療総務課 保健所・事業推進グループ

　　　電話番号　直通　06-6944-6721

【大安研の検査に関すること】

地方独立行政法人 大阪健康安全基盤研究所 総務課

　　　電話番号　代表　06-6972-1321