大阪府保健所（以下、「保健所」という）において、新型コロナウイルス感染症疑いにより入院中の患者のＰＣＲ検査の結果について、医療機関へ伝える際に、「陽性」であるところ「陰性」と伝えていたことが判明しました。なお、他の患者との接触はありませんが、患者の病室の移動に関わった医療機関スタッフの人数は調査中です。念のため、スタッフは４月23日まで健康観察となります。このような事態を招いたことをお詫びいたしますとともに、今後、所内対応を徹底し、再発防止に努めてまいります。

１．経過
○令和２年４月９日（木曜日）
・９時43分
　本庁（医療対策課）から保健所へPCR検査結果のメール送付及び電話。
・10時43分
　上記電話が繋がらなかったため、改めて本庁（医療対策課）からメール送付した旨を保健所へ連絡。
　その後、メール内容の確認が不十分なまま、保健所から医療機関へ当該患者のPCR検査が「陰性」と連絡。
・11時00分
　医療機関において、当該患者を救急外来の個室から一般病棟の個室へ移動。その際、当該患者はマスクを着用。
・16時20分
　本庁（医療対策課）から保健所へ、新型コロナウイルス感染症患者の発生にかかる報道提供案の確認依頼。
・16時45分
　保健所において、当該患者が陽性であったことを確認。
・17時50分
　保健所から医療機関へ、結果の伝達誤りがあったことを連絡。
・18時30分
　保健所長から医療機関の院長へ謝罪の連絡。
・20時00分
　患者家族へ謝罪。

２．原因
　PCR検査の結果確認が不十分だった。

３．再発防止策
　PCR検査の結果確認及び関係者への結果通知を複数人で確認するとともに、改めて所内職員へ注意喚起を行う。