高齢者施設等従事者定期PCR検査で検査委託事業者が実施した新型コロナウイルス感染症にかかるPCR検査の結果に誤判定があり、大阪府内の保健所から施設及び受検者に誤った検査結果を伝えていたことが判明しました。
　本件に関する概要は、下記のとおりです。このような事案が生じたことをお詫びいたしますとともに、今後、再発防止に取り組んでまいります。
　
１.概要
〇令和３年４月22日（木曜日）
・検査委託事業者から報告があった検査結果を、大阪府内の保健所から施設及び受検者へ電話で通知。

〇同日（令和３年４月22日（木曜日））
・検査委託事業者にて再調査した結果、６施設８件の検査結果に対し、本来「陰性」と判定すべきところを誤って「陽性」と判定したことが判明。

〇令和３年４月23日（金曜日）
・当課が検査委託事業者から誤判定の連絡を受け、保健所職員から該当者の状況を確認したところ、「陽性」と誤判定された受検者は療養調整中であり、自宅待機を行っていた。
・職員及び検査委託事業者より、該当施設及び該当者に誤判定があった旨を電話で連絡。経緯説明と謝罪を行い、理解を得た。
※誤った判定により生じた損害については、検査委託事業者が補償する予定。

２．誤判定が生じた原因
令和３年４月から導入したPCR検査機器の整備不良による不具合
（プレートに検体及び試薬を分注後、自動的にシールで覆う工程でロール状のシールを固定するネジに緩みがあり、シールの位置ずれが生じたため。）

３．再発防止策
検査委託事業者に対して、下記対策の確認及び指導を行った。
・４月22日、メーカーによりロール状のシールの固定位置を調整。
・始業点検時に固定位置の確認を徹底。
・検査終了後、シールが確実に圧着していることを目視し、写真で記録。
・初検陽性例は全て再検査の上、結果報告を行う。
・再発防止策の徹底と適正な検査を実施していくよう厳しく指導した。